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Los poblemas de fertilidad son cada día más fecuentes en las consultas ginecológicas.

CLM dispone de medios modernos para el diagnostico y ayudate a conseguir un embarazo de modo natural.

Dado que la causa de esterilidad es 50% masculina y 50% femenina, hay que estudiar a la pareja. Hay que seguir un protocolo que es sencillo.

Pruebas más comunes:
1.PRUEBA DE ANÁLISIS DE SANGRE A LA PAREJA
En general se trata de un análisis normal de sangre. En la mujer se realiza una determinación hormonal en unos días concretos del ciclo.
2. ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA. (Ver pruebas diagnósticas)
Para valoración del utero y los ovarios principalmente
3.  TEST DE OVULACIÓN
4.  HISTEROSCOPIA
La histeroscopia permite la visualización con una óptica del cuello del útero, la cavidad uterina y los orificios tubárico.
Realizamos la histeroscopia en el consultorio sin necesidad de en la propia consulta. El procedimiento no es doloroso y la paciente puede seguir el proceso en una pantalla de televisión.
5.  HISTEROSALPINGOGRAFÍA
Radiografía para evaluar el estado del útero y la permeabilidad de las trompas.
6.  BIOPSIA DE ENDOMETRIO, si precisa asociado a la histeroscopia.
7.  LAPAROSCOPIA, si fuera necesario
Introducción de una óptica en el abdomen para el estudio del factor tubárico y peritoneal fundamentalmente. Requiere anestesia general.
En la actualidad la mayoría de la cirugía ginecológica puede efectuarse por laparoscopia. Requiere sedación o anestesia dependiendo de la intervención.
8. SEMINOGRAMA
Análisis del semen

Estudio básico Inseminación FIV Diagnóstico DGP Donación celular Vitrificaición

 

ESTUDIO BÁSICO DE FERTILIDAD

El estudio básico de esterilidad es el punto de partida.

Con él, intentaremos evaluar los diferentes sistemas que intervienen en el proceso de la reproducción humana, elaborar un diagnóstico y un pronóstico de embarazo. Además, mediante este estudio veremos si es necesario el empleo de técnicas de reproducción para lograr nuestros objetivos.

Existen diferentes criterios a la hora de orientar a los pacientes,sobre cuando hay que iniciar un estudio de fertilidad, pero de forma resumida tendremos:
– Parejas que no consiguen embarazo tras 1 año de relaciones sexuales no protegidas, en las que la mujer tenga menos de 35 años.
– Parejas que no consiguen embarazo tras 6 meses de relaciones sexuales no protegidas, en las que la mujer tenga 35 años o más.
– Parejas que no consiguen embarazo tras 6 meses de relaciones sexuales no protegidas, en las que la mujer o el varón presente antecedentes de riesgo para la fertilidad (endometriosis, cirugía previa ovárica o uterina…)(varicole, cirugia testicular, infecciones).

En la actualidad el estudio de esterilidad se ha simplificado enormemente y podemos dar nuestras primeras aproximaciones diagnósticas con las siguientes pruebas.

Varones:
Análisis de semen
Análisis de sangre (serologías)
Mujeres:
Análisis de sangre (serologías y hormonas en 3° y 21 día del ciclo)
Ecografía pélvica
Histeroscopia y/o Histerosalpingografía (comprobación de la permeabilidad de las trompas de Falopio) si fuese necesario.

También hay algunas parejas es necesario realizar estudios más específicos o más profundos. Del mismo modo, hay algunas parejas que su problema es que pierden el embarazo muy pronto, tiene abortos de repetición. En estas parejas realizaremos estudios genéticos, anatómicos, hormonales, y hematológicos específicos para determinar las causas de estos abortos.

Hoy podemos decir que existen múltiples soluciones y los tratamientos son muy eficaces, a veces sencillos, como la simple estimulación de la ovulación, la inseminación intrauterina con semen capacitado, la inseminación con semen de donante, hasta otros más sofisticados como FIV, ICSI, o donación de ovocitos.

TRATAMIENTOS DE ESTERILIDAD

INDUCCION OVULACION

Estimulación del ovario, mediante medicación, para conseguir la maduración de 1 ó más ovocitos y programar, cuando esto se haya conseguido, el momento de la ovulación.
Se utiliza en prácticamente todos los tratamientos de reproducción asistida.

COITO DIRIGIDO

Consiste en programar un coito en el momento en el que se vaya a producir la ovulación.
Se realiza con inducción de la ovulación y es imprescindible que exista normozoospermia (semen de calidad normal)

 INSEMINACION ARTIFICIAL

Esta técnica de reproducción asistida consiste en depositar los espermatozoides, una vez tratados en el laboratorio para mejorar su calidad, en el interior del útero de la paciente el mismo día en que se produce la ovulación. De esta manera se disminuye la distancia entre óvulo y espermatozoide, lo que facilita la fecundación y, por tanto, aumenta las posibilidades de conseguir un embarazo. Es una técnica sencilla y rápida que se realiza en la misma consulta ginecológica. Para su realización, la paciente debe seguir un tratamiento hormonal de estimulación ovárica bajo un control médico riguroso.

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL (IAC)

La inseminación artificial conyugal está indicada en los siguientes casos:
– Sémenes con leves alteraciones de la motilidad, morfología o cantidad de espermatozoides que puedan beneficiarse de la capacitación.
– Alteraciones a nivel de cuello de útero.
– Mujeres con pequeñas alteraciones de la función ovárica que se puedan resolver con la estimulación, mediante medicación.
– En parejas con esterilidad de origen desconocido.
– Otras
Es imprescindible que al menos una de las dos trompas de Falopio se encuentre permeable (para que el óvulo y espermatozoide se encuentren) y que además el varón cumpla unos parámetros seminales mínimos.

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE (IAD)

La selección del donante de semen se realiza de acuerdo a las características físicas e inmunológicas de la pareja o de las mujeres receptoras (grupo sanguíneo y Rh, peso, talla, color de ojos…). La muestra de semen de donante se descongela el día de la inseminación y tras su procesamiento se realiza la inseminación.
Indicaciones:
Parejas cuyo varón presente azoospermia (no existen espermatozoides en eyaculado) y no deseen someterse a intervenciones quirúrgicas para intentar encontrarlos en testículo (biopsia testicular)
Mujeres con ausencia de pareja
Pacientes portadores de enfermedades genéticas que pudieran transmitir a sus futuros hijos.
Otras

 TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA: FIV

La fecundación in vitro es el principal tratamiento para la infertilidad cuando otras técnicas de reproducción asistida no han tenido éxito.

Ésta técnica consiste en la estimulación ovárica con dosis de fármacos suficientes para intentar conseguir un número elevado de ovocitos.
Éstos, se unen en el laboratorio con los espermatozoides, obteniéndose embriones que posteriormente se transfieren al útero de la mujer para continuar allí su desarrollo. La obtención de los ovocitos se realiza mediante punción ovárica dirigida por ecografía.

Indicaciones:
– Pacientes menores de 35 años en las que el estudio básico de esterilidad nos indica una alteración hormonal importante.
– Pacientes mayores de 38 años con historia de esterilidad superior a los 6 meses.
– Tras fracaso de 4 ciclos de inseminación intrauterina.
– Factor tubárico.
– Factor masculino moderado.
– Otras

ICSI

Esta técnica es igual a la fecundación Invitro, en cuanto a la estimulación ovárica, solicitud de semen y punción ovárica para reclutamiento de ovocitos. Se diferencia de la anterior en el procedimiento de laboratorio, mediante el cual se produce la unión de óvulos y espermatozoides. Mientras en la fecundación Invitro (FIV), se enfrentan los dos tipos de células y la unión se produce sin intervención externa, en el ICSI se introduce un espermatozoide inyectándolo en el interior del ovocito, consiguiéndose de esta forma los embriones.

Indicaciones:
Las mismas de la fecundación in vitro en las que el factor masculino sea severo
No fertilización en ciclo de fecundación in vitro
Otras

FASES DE LA FECUNDACIÓN IN VITRO

1. Estimulación de la ovulación: En esta primera fase se estimula el ovario con hormonas, denominadas, gonadotropinas, para inducir la formación de un mayor numero de folículos, dentro de cada folículo encontraremos un ovocito. El tratamiento dura entre 7 y 10 días aproximadamente y la medicación se la puede administrar la propia paciente por vía subcutánea.

2. Punción folicular: Una vez alcanzada la maduración ovocitaria, y justo antes de que se produzca la ovulación, se procede a la aspiración del líquido folicular para obtener así los ovocitos. Es una intervención que se realiza en área quirúrgica, por vía vaginal guiada por ecografía, y bajo sedación, tiene una duración de unos 20 minutos y es de ámbito ambulatorio.

3. Inseminación: Una vez en el laboratorio, los ovocitos se clasifican según su grado de madurez en espera de ser inseminados al cabo de 4 a 6 horas. Según las características clínicas de cada pareja se pueden utilizar 2 técnicas de inseminación distintas:
Inseminación convencional: consiste en depositar en una placa de cultivo debidamente identificada los espermatozoides con los óvulos maduros, manteniéndola a 37ºC de temperatura y condiciones de humedad y gasificación apropiadas.
Microinyección espermática (ICSI): esta técnica consiste en inyectar de forma mecánica un único espermatozoide en el interior del ovocito. Está indicado en casos de factor masculino que no pueden ser resueltos con FIV convencional, en casos de esterilidad sin diagnostico o fallos anteriores de fecundación. A pesar de haber introducido un espermatozoide de forma mecánica dentro del ovocito no se garantiza una fecundación de todos los ovocitos que se han microinyectado.

4. Desarrollo embrionario: Trascurridas 18-20h, los ovocitos correctamente fecundados presentan dos pronúcleos en su interior (uno masculino y otro femenino) y dos corpúsculos polares en el espacio perivitelino. Estos preembriones se transfieren a un nuevo medio de cultivo que permitirá su desarrollo hasta el estadio de embrión. La primera valoración embrionaria se realizará a los dos días de la punción, observando principalmente los siguientes parámetros: El número de células; el tamaño y morfología celular; el porcentaje de fragmentación y la nucleación celular. El período de cultivo in vitro hasta el día de la transferencia puede variar de 2 a 6 días, según la indicación dada por el equipo médico–biólogo.

5. Transferencia embrionaria: La transferencia embrionaria consiste en depositar los embriones seleccionados en el útero de la paciente, por vía vaginal y con seguimiento ecográfico. El proceso dura pocos minutos y no requiere sedación. El embriólogo valorará todos los embriones de la paciente, seleccionando para transferir aquellos que, por su morfología, tengan mejor pronóstico. El número de embriones a transferir puede variar según cada caso, teniendo siempre como fin dar las máximas posibilidades de embarazo a la vez que minimizar el riesgo de embarazo múltiple.

6. Criopreservación embrionaria: La criopreservación de embriones mediante la técnica de la vitrificación permite conservar embriones para su utilización posterior. No todos los embriones sobrantes pueden ser congelados, sólo lo serán aquellos que presenten una correcta evolución. Los embriones criopreservados podrán ser utilizados posteriormente, tanto si se ha conseguido o no un embarazo previo.

7. Test de embarazo:Dos semanas después a la transferencia embrionaria, se puede cuantificar la hormona de embarazo (β hCG) en sangre para confirmar si se ha logrado o no la gestación. Si el resultado es positivo, deberá realizarse una ecografía vaginal una semana mas tarde con el fin de visualizar el saco gestacional.

LEGISLACIÓN SOBRE FECUNDACIÓN IN VITRO

La Ley 14/2006 del 26 de mayo sobre técnicas de reproducción humana asistida fija el número máximo de embriones a transferir en 3. Por tanto, sólo podremos transferir un máximo de 3 embriones por transferencia. En el supuesto de disponer de embriones sobrantes, procederíamos, previo consentimiento de la pareja, a su congelación.

DIAGNOSTICO GENETICO PREIMPLANTACIONAL

Es una técnica de reproducción asistida complementaria a la Fecundación in Vitro que permite la detección de anomalías genéticas en un embrión antes de ser transferido al útero de la mujer, maximizando así la posibilidad de tener descendencia sana.

Originalmente esta técnica se utilizó para aquellas parejas portadoras de enfermedades genéticas hereditarias o anomalías cromosómicas, pero actualmente se utiliza para hacer más eficaces las técnicas reproductivas.

INDICACIONES:

En todas aquellas parejas con:
– Riesgo de transmitir alteraciones cromosómicas o enfermedades monogénicas.
– Fallos de implantación tras varios ciclos de FIV.
– Con abortos de repetición.
– Con alteraciones de la meiosis en los espermatozoides.
– Edad materna avanzada.

TÉCNICA

Para poder analizar un embrión es necesario, en primer lugar, biopsiarlo. En el tercer día de desarrollo embrionario, cuando el embrión esta entre 6 y 8 células, se biopsian una o dos células sin que esto comprometa su correcto desarrollo. El análisis genético de la célula biopsiada permitirá seleccionar aquellos embriones con diagnostico de normalidad.

Existe un porcentaje variable de los embriones analizados en los que no es posible obtener ningún resultado concluyente, y que el equipo recomienda no transferir.

La biopsia de una o dos células del embrión no afecta al desarrollo del feto, debido a que las células embrionarias mantienen todo su potencial.

Puede ocurrir que las células analizadas no presenten alteraciones, pero que otras células del mismo embrión si tengan anomalías genética, este fenómeno se conoce como mosaicismo y limita la eficacia de la técnica.

El DGP es una técnica que conlleva un estrés añadido al embrión y en algunos casos puede afectar su viabilidad.

Se aconseja que la madre se someta a un diagnostico prenatal clásico (amniocentesis, biopsia de corion) para confirmar el diagnostico, ya que en la técnica de PGD existe un determinado índice de error.

 

LEGISLACION SOBRE DGP (DIAGNOSTICO GENETICO PREIMPLANTACIONAL)

Según las leyes 35/1988 y 14/2006 sobre Técnicas de Reproducción Asistida toda intervención sobre el embrión con fines diagnósticos no tendrá otra finalidad de tratar una enfermedad o impedir su transmisión, con garantías razonables y contrastadas, y ello bajo los siguientes requisitos:
• No se influye sobre los caracteres hereditarios no patológicos, ni se busca la selección de los individuos o la raza.
• Debe realizarse en centros sanitarios autorizados y por equipos cualificados y dotados de los medios necesarios.
• La pareja, o en su caso, la mujer sola haya sido debidamente informada sobre los procedimientos, pruebas diagnósticas, posibilidades y riesgos de la terapia propuesta y las haya aceptado previamente.
• Que se traten enfermedades con diagnóstico muy preciso, de pronóstico grave o muy grave, y cuando ofrezcan garantías, al menos razonables, de la mejoría o solución del problema.

DONACIÓN DE CÉLULAS GERMINALES: ÓVULOS Y ESPERMATOZOIDES

DONACIÓN DE ÓVULOS

Es la entrega de forma voluntaria, anónima y altruista de óvulos de una mujer sana a otra con problemas de esterilidad, con el fin de conseguir un embarazo.

En ocasiones algunas parejas no consiguen un embarazo, bien porque la mujer no tiene ovocitos, o los que tiene no pueden ser utilizados para conseguir embriones sanos.

En estos casos se utilizan óvulos de donantes (procedentes de mujeres jóvenes y sanas) que se fertilizan con el semen de la pareja obteniéndose embriones que se transfieren al útero de la receptora.

Toda mujer con edad comprendida entre 18-35 años, con función ovulatoria normal, buena salud física y psíquica, historial familiar negativo para enfermedades de transmisión genética y no haberse realizado piercing ni tatuajes durante los 6 meses previos a la donación.

 

DONACIÓN DE SEMEN

Utilizamos semen de nuestro banco de donantes (procedente de hombres jóvenes y sanos) bien por ausencia de espermatozoides o bien por la posibilidad de transmisión de enfermedades genéticas.
Se aplica la técnica de reproducción más indicada según las características de la mujer, para conseguir un embarazo.

 

LEGISLACIÓN SOBRE DONACIÓN de CÉLULAS

• Según la ley 35/1988 y Real Decreto 412/1996, la donación nunca tendrá carácter lucrativo o comercial. Sin embargo, en el año 1988 la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida consideró que la existencia de molestias en desplazamientos y pérdidas de tiempo justifican una compensación económica sin vulnerar el principio de gratuidad.
• La donación será anónima, custodiándose los datos de identidad de la donante en el más estricto secreto. La elección de la donante será responsabilidad del equipo médico que aplique la Técnica de Reproducción Asistida. Garantizando la máxima similitud fenotípica e inmunológica y la máximas posibilidades de compatibilidad con la mujer receptora y su entorno familiar. Los centros autorizados y el Registro Nacional velarán para que de una misma donante no nazcan más de 6 hijos.

TÉCNICA DE DONACIÓN DE CÉLULAS

La donante de óvulos realiza un tratamiento hormonal para estimular la ovulación. Este tratamiento se suministra vía intramuscular o subcutánea y se inicia a partir de la regla del mes anterior al que se vaya a efectuar la donación. Durante los 5 días aproximadamente que dura la estimulación ovárica se realizan controles hormonales en sangre y controles ecográficos, con el fin de de ir ajustando la dosis hormonal.

La extracción de ovocitos se realiza en quirófano, bajo sedación y en régimen ambulatorio. La punción folicular se practica por vía vaginal en quirófano y dura de 15 a 20 minutos. La donante regresara su casa esa misma mañana. Es importante realizar reposo o vida tranquila durante el resto del día.

 CONGELACION DE EMBRIONES . VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

La congelación de ovocitos y embriones humanos no sólo obedece a requerimientos específicos de la infertilidad, sino que también constituye una opción tanto en pacientes oncológicas como en mujeres sanas. Actualmente y gracias a las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) es posible criopreservar ovocitos y/o embriones hasta que estos sean requeridos por la paciente.
La vitrificación es el proceso de criopreservación por el cual una célula se transforma en un sólido amorfo vítreo que no contiene estructuras cristalinas, principales causantes de los daños celulares. Para lograrlo se utilizan grandes cantidades de crioprotector celular que evitan la rotura de las membranas celulares.
La vitrificación es una técnica que durante mucho tiempo ha estado restringida a la embriología experimental y que ahora comienza a aplicarse cada vez más para la preservación de los embriones restantes de las técnicas de reproducción, debido a los mejores resultados de la misma.
Al igual que con las otras técnicas de congelación se eligen aquellos embriones sobrantes de buena calidad, tanto en estadio de células como de blastocisto.

INDICACIONES DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD (CONGELACION EMBRIONES O VITRIFICACIÓN)

Esta técnica la realizamos siempre que la paciente presente una reserva ovárica óptima. En pacientes juveniles valoramos cada caso de forma individualizada.
• Pacientes oncológicas que por indicación medica deben ser sometidas a tratamientos gonadotóxicos.
• En pacientes jóvenes que por razones sociales deciden posponer la maternidad y desean congelar ovocitos para preservar de forma electiva su fertilidad.
• Cuando por razones ético-morales no se desea congelar embriones en un ciclo de Fecundación in Vitro.

LEGISLACIÓN SOBRE PRESERVACIÓN DE EMBRIONES Y OVOCITOS

Los ovocitos y/o embriones pueden estar criopreservados mientras se reúnan los requisitos clínicamente adecuados para la práctica de las TRA. No es aconsejable posponer la gestación más allá de los 50 años.

BIOPSIA TESTICULAR

Existen parejas en las que al realizar el estudio básico de esterilidad, nos encontramos con la ausencia de espermatozoides en el líquido seminal.
Algunas de estas parejas son candidatas a realizar (no en todos los casos es posible) en el varón una biopsia testicular (toma de muestra de tejido testicular) pudiendo hallarse a este nivel espermatozoides que inyectándose en los ovocitos de su pareja consigan fecundar embriones que posteriormente transfiramos.